Équilibrer les interventions de physiothérapie de type "hands-on" et "hands-off" pour le traitement des douleurs par sensibilisation centrale dans l'arthrose : un exemple de dialogue entre patient et thérapeute

Voici un exemple de discussion entre un thérapeute musculo-squelettique appliquant l'éducation à la neurophysiologie de la douleur et un patient âgé atteint de douleurs chroniques liées à une gonarthrose ayant pour mécanisme douloureux principal un état de sensibilisation centrale. Notez comment le thérapeute bouscule les croyances biomédicales du patient et comment il justifie l’utilisation d’une combinaison de thérapie manuelle et d’éducation aux neurosciences de la douleur.

• Le thérapeute (T):« Je voudrais commencer cette séance en vous demandant quelle est, pour vous, la cause de votre douleur au genou. Pourquoi pensez-vous que votre genou est douloureux? »
• Le patient (P): « Je pense que ma douleur est provoquée par la dégénérescence du cartilage dans mon genou. Mon chirurgien m'a expliqué cela de cette façon. J'ai pu le vérifier par moi-même, lorsqu’il m'a montré la radiographie: il n'y avait plus d'espace entre les deux os de mon genou! Désolé, je ne me souviens plus du nom des os, mais ce que j’ai pu constater, c'est qu'ils frottent l’un contre l’autre. C'est la raison de ma douleur »
• T: « Je vous comprends tout à fait; c'est un raisonnement logique. Mais laissez-moi vous poser une question. Si votre façon de penser était parfaitement exacte, comment pourriez-vous alors expliquer le fait que des individus avec beaucoup d’usure dans leurs genoux, beaucoup de frictions, ne ressentent aucune douleur? »
• P: « Je ne sais pas ... cela existe-t-il vraiment ? Mon Dieu, peut-être que tout le monde ne ressent pas la douleur de la même manière? Je me souviens avoir entendu ou lu quelque chose comme ça. Il y a des personnes qui ont plus ou moins tendance à ressentir la douleur, non? »
• T: « C’est une des explications possible, effectivement. Chaque individu ressent la douleur différemment. Mais permettez-moi de poursuivre. Si votre raisonnement était exact concernant votre douleur, alors la chirurgie, comme par exemple la mise en place d’une prothèse totale de genou, serait une solution miracle pour traiter l'arthrose du genou. Elle devrait éliminer complètement la douleur. Or, comment expliquez-vous que certaines personnes continuent à avoir des douleurs même après chirurgie en supposant que la source de la douleur ait été éliminée? »
• P:« Peut-être parce que la chirurgie n'a pas été correctement réalisée ou qu’il y a eu une sorte de complication? Un bon ami à moi a dû être opéré à trois reprises du même genou en raison d’un descellement de sa prothèse et un peu plus tard à cause d'une infection. Et même maintenant, il a encore très mal ! Je ne comprends pas ... »
• T: « Une chirurgie ratée ou des complications post-opératoires pourraient expliquer que la douleur persiste, absolument. Mais il y a des gens qui ont subi une chirurgie sans complication et qui continue d’avoir mal. Donc, il doit y avoir d'autres facteurs expliquant la douleur, vous ne croyez pas? »
• P: « Oui, je suppose ... mais je ne comprends pas tout à fait ce que vous essayez de me dire. Pensez-vous que le chirurgien puisse avoir tort, que ma douleur au genou n'est pas due à une perte de cartilage? »
• T: « Ce que j’essaye de vous dire, c'est que la dégénérescence du cartilage est en partie responsable de votre douleur, mais n’est pas l’unique raison. C'est pourquoi nous retrouvons souvent des discordances entre le degré de dégénérescence du cartilage et l'intensité de la douleur ressentie, et pourquoi certaines personnes continuent d’avoir mal même après la chirurgie. »
• P: « Ok, mais alors ... d’où vient ma douleur si elle ne vient pas de mon genou? Je me sens un peu perdu. »
• T: « C'est ce que nous allons vous expliquer durant cette séance. En fait, ce que nous savons c'est que dans une situation de douleur chronique comme la vôtre, votre système nerveux qui fonctionne comme un système d'alarme pour votre corps, ne fonctionne pas normalement. Plus précisément, les nerfs qui transmettent le message d’alerte de votre genou vers les régions supérieures de votre corps, comme le cerveau, sont devenus trop sensibles ou hyperactifs. Ces nerfs ont travaillé pendant une longue période, jour après jour, en envoyant des messages de danger concernant votre genou. Désormais, et après avoir passé autant de temps à agir de cette façon, vos nerfs se sont sensibilisés. C'est comme si on avait monté le bouton du volume de votre système nerveux. »
• P: « Et qu'est-ce que je peux ou que vous pouvez faire pour améliorer mon état ? Cela ne semble pas terrible. Vous avez dit sensi ... quoi? Existe-t-il un remède ? »
• T: « Sensibilisation de vos nerfs. Ce que nous allons faire avec le traitement est d'essayer de calmer cet excès de sensibilité de votre système nerveux. Pour ce faire, nous allons combiner des séances d’éducation pour vous expliquer plus en détail la douleur chronique que vous ressentez et une série de mobilisations appliquées à votre genou. Nous savons actuellement que ces deux interventions sont chacune capables de diminuer la sensibilité d'un système nerveux hyperactif comme le vôtre et nous allons donc les utiliser en combinaison. Est-ce que cela vous convient ? »
• P: « Oui. Essayons pour voir ».

Enrique Lluch Girbés & Jo Nijs

Traduction française: Yannick Barde-Cabusson
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